Demande d’inscription
ANGD organisée par la délégation Alpes DR11	

A retourner signée par e-mail à:   ibs.evt.nmr-school@ibs.fr    avant le 20 Avril 2012.  
Joindre un CV (1 page).

1 Identité de la formation
Formation Pratique Avancée : Détermination de la Structure des Protéines par RMN
21-25 mai 2012 – Institut de Biologie Structurale – Grenoble
2 Référence du demandeur
Mme   M. 	Nom patronymique :       	
Nom d’usage :      	Prénom :       	
Nº SS :      	Date de Naissance :     	
Employeur : 	Numéro d’agent :      	Autre préciser :      	
Fonction exercée :      		
e-mail :     @     	☏(labo) :      	
Coordonnées personnelles :      	
3 Identité de l’unité /service
Intitulé de l’unité :      	Code Unité :     	
Téléphone :      	Télécopie :      		
Délégation CNRS :      	Institut scientifique :		
Adresse :      	
Fait à         le         
Signature du demandeur :	Avis et signature du responsable hiérarchique :	

	

Activités professionnelles actuelles :
Formation initiale : 
Position :   
Domaine d’activité : 
Connaissances : 
– de la RMN : 
– du calcul de structures : 
– système d’exploitation :     – Programmation :  
– des spectromètres :         
– des protéines : 
– du marquage isotopique : 
– des logiciels : 
TopSpin 	VnmrJ 	nmrPipe 	nmrView 	ccpNMR 	
Sparky 	CNS/Xplor 	Cyana 	Unio 	Tensor 	
Motivation : 
– décrivez en 5 lignes ce que vous en attendez au niveau des connaissances.
     

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– décrivez en 5 lignes ce que vous en attendez en termes d’évolution de votre activité.
     	
Situation par rapport à la formation demandée  (Finalité de la formation) 
 T1 : adaptation au poste de travail   Cette formation vous apportera les compétences  pour exercer votre fonction actuelle. « ici et maintenant »
 T2 : évolution des métiers    Cette formation vous apportera les compétences  dans le cadre d’une évolution prévue de votre emploi. « ici et demain »
 T3 : développement ou acquisition de nouvelles compétences    Cette formation vous apportera les compétences pour votre projet professionnel (mobilité, reconversion) au-delà du cadre de votre emploi actuel. « ailleurs et demain »	
Hébergement : le stage se déroule en résidentiel (hébergement sur place) du lundi matin au vendredi midi. Souhaitez-vous un hébergement pour le dimanche soir ?